本帖最后由 makai1206 于 2014-6-2 02:02 编辑
快要离开翔安了，现在终于有勇气也有点底气总结一下协会的医疗内容了，用了差不多两周做出来这份文档，在即将举行XUMAers送别会之前发出来，也算自己送的一份毕业礼物吧，礼轻情意重，还请笑纳。 整理过程中看到董耀威（外号狗娃）整理过的一些资料，是下了一番苦工的，在此对徐妈历届优秀前辈队医的辛苦工作表示诚挚的感谢。 帖内图片如果不能显示，请下载文档。 除了雪山篇的内容，还有附上几个其他文档，也推荐大家看一下。想更深入的探究交流联系本人（TEL:18030180761,QQ:846259652）。 有任何想法欢迎回帖。
厦门大学登山协会医疗组雪山篇 马佰凯 雪山是神圣的，但也相当有挑战性。 一、了解雪山基本概况 攀登雪山，必须了解攀登对象。对山峰一般情况和特点要有个清晰的认识，对于山峰的攀登历史，图片、录像和文字资料，地形与交通，周边居民情况，要尽可能多的掌握。了解山区不同的风光、气候、含氧量。 1、山峰 现有8000m以上雪山14座，登协自成立以来，攀登7000m级2次（念青唐古拉山中央峰）、6000m级9次、5000m级1次。 2、攀登雪山遇到的共同危险 高山缺氧、高空风、暴风雪、低温、雷电、冰雪壁、裂缝、雪崩、山间急流 二、雪山队员体格检查 1、心功能检查体检：心电图检查 雪山上如果心脏这个“泵”器官出现问题，将直接威胁登山者的生命，所以必须要严格的筛查。 2、肺功能检查：肺活量测量 正常的呼吸是登山中一切活动的重要保障。 3、血液检查：血型，血常规 4、尿常规 5、能接受登山协会日常训练与集训的会员，一般不会有严重疾病。如上述任何一项有明显异常，需进一步检查经医生诊断后由队长根据情况权衡其是否有攀登资格。 三、高原病、登山常见病与其预防及治疗 1、背景：高原病主要由海拔升高导致。高海拔地区特点：气压下降，氧分压减少、日光照射强烈、温度低。 1）缺氧后，血氧饱和度低，会导致我们的大脑、肌肉等组织供氧不足；机体为了改善组织缺氧状态，呼吸频率增加，心率和心输出量增加，红细胞和血红蛋白的生成增加。注：即使进行了这些调整，也不能使新近达到高原的人发挥他正常的生理效能。曾经测定，在海拔5500m的高度，一个人完成运动的能力只有海平面的53％。 2）、日照强烈，紫外线过多经常导致皮肤晒伤。 3）、理论上，11km以下温度自海平面向上每1km下降6℃，就我们暑期攀爬的山峰应该在-20℃以上（以厦门的暑期温度与同纬度粗略估计）。 2、高原病定义与分类：从临床意义上讲，高原病是指发生于高原低氧环境下的一种特发病，是由于人对低压性缺氧环境不适应导致机体发生病理生理改变而引起一系列临床表现的综合征，如高原反应、高原肺水肿等。因而，高原其他非缺氧性致病因素如严寒、太阳辐射等因素导致的冻伤、日照性皮炎不属于高原病范畴（来自西藏自治区人民医院宣传页）。根据发病时限，分为急性高原病和慢性高原病。就雪山攀登而言，主要问题是急性高原病。急性高原病主要有三种：急性高原反应、急性高原脑水肿和脑昏迷、急性高原肺水肿，经过治疗和休息，基本能恢复，不会留后遗症。 3、处于不同海拔的机体差异：以西藏6000m级山峰为例，在拉萨3600m左右我们可以完全代偿，不同体质高反程度有差异，与身体强壮程度没有直接关系。上BC之后都会在5000m以上，几乎所有人都会出现高反症状，以呕吐、发烧、萎靡多见，程度不一，不严重经休息或适当用药过一两天会缓解。冲顶时精神状态好，身体也经过了调整，会相对好一些。如果再往上到7000m级就需要强悍的身体素质了。 4、在高原上多喝水！多排尿，可以促进身体代谢，及时将代谢废物排出，从而避免很多问题的产生。 二）、各论 1、雪盲 Ø 介绍：雪盲也叫日照性眼炎，高山病的一种。主要是短波紫外线对眼球造成损害引起的炎症，主要累及角膜和结膜。特点是眼睑红肿，结膜充血水肿，有剧烈的异物感和疼痛。实验表明：在海拔4000m的高原上波长300nm的紫外故比平原增加2.5 倍，同时,雪地对入射紫外线反射量高达90%[3]。病程2-7天。 Ø 病因：过量紫外线经雪地表面的强烈反射对眼部造成损伤。 Ø 诊断：雪盲症状，初时似有异物颗粒摩擦，随后眼睛迅速发生严重的刺痛或灼痛，畏光、流泪、眼睑痉挛、视物不清，查体可见整个眼睛肿胀、球结膜明显充血，有粘液样分泌，瞳孔缩小，对光反应迟钝。经久暴于紫外线者可见眼前黑影，暂时严重影响视力。 Ø 预防：雪盲主要靠预防。在7000米以下的冰雪地带或烈日下进行，戴深色防护镜；在7000米以上高山年，戴专门防御紫、红外线的高山眼镜。 Ø 治疗[3]：我们攀登过程中基本不会见到严重的情况。1、暗处多休息，不勉强使用眼睛，戴防护眼镜。2、有异物感、眼红热发胀给予0.1 %肾上腺素减轻充血，有疼痛给予0.5 % 地卡因减轻眼部疼痛，可适当使用抗生素（氯霉素滴眼液）,用以预防感染。（以上药物都选用滴眼液，既方便又避免全身副作用） Tips：有症状要及时跟队医说明并处理，这种简单的知识和操作要掌握。 Ø 事例：某登山爱好者2012年登雀儿山途中，发生轻度雪盲，开始眼睛睁不开，流泪，登顶后下撤途中加重，视物不清，左眼无法对焦。下山后用盐酸萘甲唑林滴眼液三天后好转，20天后基本痊愈。 2、冻伤 Ø 介绍： file:///C:/Users/COVINO~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif 非冻结性损伤包括冻疮、战壕足、浸渍足。我们会遇到的基本只有冻疮。 Ø 病因：高原温度低，大风，潮湿，抵抗力下降，静止状态不运动 Ø 诊断：根据临床表现诊断。冻伤临床表现有三个阶段：1、冷痛感伴麻木，2、冻伤部位发硬，感觉消失，3、复暖后疼痛，有水肿、水疱甚至坏死。冻伤根据最后结果分四度：一度红斑，二度水疱，三度坏死，四度肌肉骨骼受累。北方生活中可见到2度冻伤，我们冬训雪山几乎都是1度。 file:///C:/Users/COVINO~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image003.jpg Ø 预防：冻伤没有特效药，以预防为主。1、有好的装备（e.g.鸟的冲锋衣）一定带上，减少裸露在外面的部位，2、衣服鞋袜保持干燥，如有潮湿及时烤干或更换，3、充足睡眠，避免过劳，4、多活动，避免静止。5、如果被困挖雪洞以避风。 Ø 治疗：这里只针对一度：温水清洗后涂抹冻伤膏（油性药膏，主要目的是为了防止冻伤加重，对冻伤本身没有太多作用），注意保温。下山之后很快自己就好了。 Ø 事例：2012年冬训，小五台天气极寒，某会员左手无名指、小指二度冻伤，持续三个月才完全恢复。此事件是目前为止协会遇到的最严重的冻伤事故。 3、皮肤皲裂 Ø 介绍：高原多见皮肤病，秋冬多发，手足多见，较重、严重者可有疼痛和出血。 Ø 病因：1、手掌、足趾部位缺乏皮脂的润滑，较干燥，角质层较厚，弹性较差，活动时易受过度牵拉。2、一年四季较内地雨水少，空气较干燥。3、原有手足癣（俗称脚气），冻伤等。 Ø 诊断：根据表现容易诊断。我们登山过程中只会遇到一度损伤：表浅裂纹，无痛无痒。 Ø 预防与治疗：防止冻伤，可涂少许油膏保护。尿素软膏有确切的疗效。由于本病不影响我们正常的活动与训练，下山自愈，所以不用太在意。 4、日光性皮炎 Ø 介绍：俗称晒伤。为皮肤遭受日光暴晒后发生的皮肤炎症，我们在夏天暴晒下穿短袖短裤出去一天也会发生。分为光毒性皮炎和光变应性皮炎，我们登山过程只会遇到光毒性皮炎。皮肤白净者对日光敏感，皮肤较黑者表皮内黑色素增加，对紫外线的防御能力增强，不易发病。 Ø 病因：高原地区紫外线特别是短波紫外线较强。反应的程度与光线强度、照射时间和照射范围有关，也有一定个体差异。 Ø 诊断：被强光直接照射数小时后后，多在面、颈、前臂登出出现境界清楚的水肿性红斑，严重者有水泡似烫伤，有烧灼感或刺痛感。严重者有恶心、头晕和发热等症状。 Ø 预防与治疗：预防为主。经常参加室外活动，增强皮肤对光线的耐受力。不分男女均应涂抹防晒霜，穿长袖长裤，头巾可用来挡脖子。病情轻的不用管，下山后自愈，有水疱的用硼酸水湿敷。7000m以上几乎下山后都会晒伤的。劝大家一定做好防护，虽然晒伤后2-3天基本就没事了，可是原本皮肤的颜色也一去不复返了。笔者两年前烈日下骑自行车4h晒伤，现在还有若隐若现的分界线痕迹。 5、鼻出血 Ø 介绍：分别由局部原因和全身原因导致，我们碰到的只有前者。资料统计显示此症状在高原多见。 Ø 病因：1、高原空气干燥、风大、缺氧导致血管壁脆性增加；2、鼻中间前下部血管丰富，易出血。 Ø 诊断：易判断，多为单侧出血，多为晨起洗脸时微碰出血，或抠鼻后出血。 Ø 预防：预防为主。1、阶梯式上升以适应。2、不抠鼻，不用力擤鼻。3、多吃水果（比较奢侈），补充Vc。 Ø 治疗：以止血为目的。1、冷敷，用冰水打湿前额和颈部。2、压迫，用手捏住鼻翼。3、鼻腔填塞，卫生纸即可。 6、口角炎 Ø 介绍：俗称烂嘴角。 Ø 病因：1、冷干的气候使口唇、抠脚周围皮肤黏膜干裂，周围病菌乘虚而入造成感染，引起口角炎。2、口唇干裂时，人们习惯性用舌头舔，会加重干裂。3、维生素B缺乏。 Ø 诊断：根据临床表现。最初唇干，口角红斑、水肿、渗液、结痂。维生素B缺乏可以见口腔、舌头粘膜也受损害 Ø 预防与治疗：预防为主。1、不要共用毛巾、茶杯、食具，防止传染。2、补充维生素B。3、保持口唇清洁，建议大家都用唇膏，多喝水，不要用舌头舔。无特异性治疗。 7、急性高原反应 Ø 介绍：高原反应是人到达一定海拔高度后，身体为适应因海拔高度而造成的气压差、含氧量少、空气干燥等的变化，而产生的自然生理反应，海拔高度一般达到2700米左右时，就会有高原反应。 Ø 诊断：（按症状出现频率由高到低）头晕（早晨重）、头痛、心慌、气短、厌食、微烧、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胸闷、失眠、眼花等。部分人因含氧量少而出现：嘴唇和指尖发紫、嗜睡、精神亢奋、睡不着觉等不同的表现。部分人因空气干燥而出现：皮肤粗糙、嘴唇干裂、鼻孔出血或积血块等。 Ø 预防：不要服药，靠自己适应才是最好的。初到高原地区2-3天，多休息，不要过度运动，不暴饮暴食，禁止饮酒和吸烟，多食蔬菜和水果等富有维他命的食品，适量饮水，注意保暖，少洗澡以避免受凉感冒，喝酥油茶很不错。 Ø 治疗：对症。注意：在山上呕吐之后没有食欲推荐喝口服补液盐（药店都有卖，冲剂，里面既有糖也有盐）以补充电解质，以往我们基本都是喝葡萄糖。 Ø 介绍：高原肺水肿是指近期迅速抵达高原（一般指海拔3000米以上）或从高原进入更高海拔地区，或高原居民离开高原一段时间重返高原者，由于急性缺氧引起的特发性疾病。导致高原肺水肿的基本条件是海拔高度、严寒和个体差异。 Ø 特点：起病急，病情进展迅速，预后取决于能否早期诊断、早期治疗，只要诊治及时，绝大多数人可以3~6天痊愈，延误诊断得不到治疗可导致死亡。若并发高原昏迷或严重感染，则预后很差。 Ø 病因：高原肺水肿的主要病因是高原低氧。各种诱因也与疾病有一定关系，目前认为高原肺水肿的发病原因有以下几种： 1）、低氧刺激使血流重新分布，肺血流量增加。由于交感神经兴奋性增高，外周血管收缩，心、脑、肺等血流量增多。 2）、低氧使肺小动脉痉挛，肺动脉压力增高。 3）、缺氧直接或间接使肺毛细血管内皮细胞受到损伤，血管壁通透性增强，使血管中的液体和细胞更容易进入肺组织，形成肺水肿。 4）、缺氧所致肺血管内血栓形成。由于缺氧导致肺毛细血管广泛的纤维蛋白血栓形成，加重肺动脉高压，使肺循环障碍，肺血流分布不均。 以上因素可以相互影响，肺动脉压力增高、肺毛细血管缺氧性损害、通透性增强、肺血流量增加、肺毛细血管血栓形成等，导致肺水肿。 高原肺水肿的诱因是严寒、劳累和感染，高原肺水肿的发生和个体差异、易感性的遗传因素也有关系。 Ø 症状与体征：多数人抵达高原后1-3天内发病。病人会感觉到头痛胸闷咳嗽，疲乏无力，并有大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多者可从口腔和鼻孔涌出。呼吸困难，被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感，甚至神志不清。高原肺水肿体征表现主要有口唇、甲床紫绀，面色灰白或呈灰土色，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，血氧分压及血氧饱和度下降。最重要的体征为咳嗽后双肺湿性啰音（自己感觉到肺里面呼噜呼噜的声音）。右心衰颈静脉怒张，肝肿大并有压痛、水肿，眼底改变、视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，提示病情严重。 Ø 诊断：由于实验室检查、影像学检查与心电图在高山上均没有条件满足。故凡快速进入高原地区或更高海拔地区的人出现剧烈头痛，极度疲乏，呼吸困难，安静时咳嗽、咳白色和粉红色泡沫痰，严重紫绀，双肺布满湿性罗音，即可立即诊断为高原肺水肿。（以上来自西藏自治区人民医院宣传页） Ø 预防：登山队出发之前进行全面体格检查心、肺、肝、肾等有疾病的高血压严重贫血者都不可参加。控制登山速度，实行阶梯上升、逐步适应，初入高原者应减少体力劳动，视适应程度逐步增加劳动量，于高处训练，于低处休息。应注意保暖，防止急性上呼吸道感染（感冒）。绝对禁止饮酒！入睡时最好采取半卧位，减少右心静脉回流和肺毛细血管充血。 Ø 治疗：对于高原肺水肿，早期诊断是有效的治疗的关键。诊断后尽早下撤到医院或回内地。对于确诊的病人一般治疗为 1)、令病人绝对卧床休息，取半卧位，给予易消化的流质或半流质饮食，注意保暖，防止上呼吸道感染，并严禁大量饮水，保持镇静。 2)、对病人进行氧疗持续低流量吸氧4L-8L/min。高流量吸氧10L/min不宜超过24小时，以免发生氧中毒。 3)、氨茶碱是治疗高原肺水肿的常规和首选药。扩张支气管平滑肌，有强心及利尿的作用，能迅速降低肺动脉压和腔静脉压，改善心功能。常规剂量为0.25个稀释于10%-50%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入。根据病情4h-6h可重复，一般每天2次，重症可一次用至0.5个。 4)、利尿剂可减少血容量，减少右心负荷，降低肺血管阻力的作用，有利于速尿。10mg立刻静推，每日1次，口服,2-3天.利尿期间注意补钾，乙酰唑胺基本在所有高山病防治文档中都有出现，但由于我们不推荐预防性用药，所以备不备药均可。在山上如果出现尿不出来要小心，可能肾脏有问题了！ 5)、观察脱水情况。同时可以进行皮质激素治疗。高原肺水肿病人肾上腺皮质功能是可能低下的，故对一些严重病人使用皮质激素治疗效果良好(地塞米松注射剂经证实很有效-“David Johnson与孙灵野在四川的讲座”，所有登山视频涉及到的被困之后用药维持生命基本就是它，如果协会某年要去爬危险系数高的山峰，推荐队医带上并学会使用)。
8、高原脑水肿 Ø 介绍：高原脑水肿是人体急速进入高原或从高原迅速进入更高海拔地区时以及久居高原者在某些因素（如过劳、伤感、剧烈运动、精神剧变等）的诱发下导致机体对高原低压性缺氧不适应，由于脑缺氧而引起的严重脑功能障碍，出现严重神经精神症状，甚至昏迷或共济失调的一种高原特发病，发病率低，但较容易引发死亡。属急性高原病中最严重型之一。 Ø 病因：高原脑水肿的明确病因是高原低氧。但其发生常因以下因素诱发： 1）、急性高原反应。大量文献报道发生高原脑水肿之前常有急性高原反应。 2）、非凡是上呼吸道或者肺部感染，可增加机体耗氧量，加重缺氧而诱发脑水肿，上感诱发HACE16.6%-40.8%。 3）、过劳、剧烈运动，是机体耗氧量增加，加重缺氧。这二者占HACE诱因的17%-31.3%。 4）、情绪异常、精神过度紧张、惧怕、悲愤、易怒是代谢增强，机体耗氧量增加，同时交感神经紧张性增强，易发生HACE。 5）、气候恶劣、严寒，以及大量饮酒、发热都可加重缺氧诱发此病。 6）、各种肺部疾病影响肺功能或者血液系统的疾病，可使机体对缺氧的耐受能力减弱从而诱发此病。 7）、个体差异。有不少高原脑水肿患者在发病之前没有明确诱因。 8）、值得一提的是西藏有几粒拒食患者也发生了脑水肿。 9）、登高的速度。急速登高时，机体的适应性尚未完全发挥，一直缺氧症。 10）、海拔高度。海拔越高，大气压以及氧分压越低，越易发病。随着海拔升高，HACE发病率升高，这已是不可否认的事实。（以上来自西藏自治区人民医院宣传页） Ø 症状与体征： 1）、特点：运动失调及精神状态改变。 2）、患者可以完全没有急性高山症症状，亦未必一定会头痛。同行队友亦可观察到异样，如频频打错绳结，错误使用攀山工具，步伐不稳等。脑水肿发病急，多在夜间。典型症状为：剧烈头痛，喷射状呕吐，抑郁或兴奋，个别患者出现抽搐，嗜睡，昏睡至昏迷，脉率加快，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝，视神经乳头水肿和出血等。 Ø 诊断：测试运动的协调性与精神状态，出现障碍者均可诊断为急性脑水肿。1）、运动协调性：因脑部不能正常工作而影向到四肢的协调，要测试攀登者是否有运动失调，可请攀登者站在安全的平地上，摘掉患者的背包，脱掉很重的靴子，以足跟紧贴另一脚之脚尖依画在地上之直线行，假若有运动失调，情况就像醉酒步行一样。另一方法是卧在地上将脚跟缘另一只脚之小腿滑动，正常情况下，动作应该很畅顺。 2）、精神状态改变：如失忆、幻觉甚至半昏迷，木僵。可请患者重覆一段说话，作一些简单运算来测试。 Ø 预防同肺水肿，预防：要有比较良好的身体状态进入高原地区，不要在伤风感冒，发烧等有些疾病的情况下去，并且要逐步适应，不要上升太快。 Ø 治疗：历年雪山均有队员出现萎靡等类似症状，其实可以等等看，喝点葡萄糖，多休息，如果能缓解就没有问题，出现剧烈头痛和喷射性呕吐就不要再等（对队医有一定考验）。
1）、 尽早下撤到低海拔安全区。如果是晚上发病不能等到天亮。下降到至少是上一次没有AMS症状的那个高度。记住绝大多数高海拔脑水肿的病例都发生在那些有AMS症状还继续上升的人身上，这很可能是该患者2天前睡觉的高度。如果你不确定，应该下降500到1000米。(图表 1)
2）、 高流量吸氧：每分钟2——6升。
3）、 脱水治疗：Diamox(乙酰脞胺acetazolamide)每日两次125-250mg, 共服3天50%葡萄糖40——60毫升静脉注射。20%甘露醇250毫升静脉点滴，6小时一次。2) 口服Dexamethasone地塞米松8 mg,以后每6小时4 mg 共24个小时 。 file:///C:/Users/COVINO~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image005.jpg 图表1. treatment forpulmonary and cerebral edema，[ 5] 4）、急症抢救：如能量合剂。这些方法要由医生使用。 Ø 事例：2010年唐拉昂曲登山队：某会员冲顶后下撤时走路如喝醉般摇晃，头剧痛“感觉有东西想要跳出来”，嘴唇绀紫，唠叨，意识略有模糊，但尚能自理，在其他队员陪伴下平安下撤到本营，症状随即缓解。这就属于轻度脑水肿表现了。
9、外伤（单独成文） 四、附 1、此份文档参考了协会历年积累下来的所有登山医疗文档和厦门大学图书馆关于登山医疗的书籍，并根据我们的实际情况加以适当增减，专业性和实用性是可以得到肯定的。 2、上述所有病症大家要切记以预防为主！活动服从队长安排。 3、前7个病的内容通过参考医学书籍，结合我们实际情况所写，更侧重科普性，并在实际中经常遇到，希望大家都有所了解。肺水肿和脑水肿由于是高原严重病，所以内容丰富，加粗的内容大家要了解，其他专业内容供医学专业队员和医疗知识丰富队员参考，以便更详细深入认识病情，及时作出判断和处理，为登山队的安全作保障。 4、有兴趣多看一下登山家的总结、感想或演讲，里面大量鲜活的事例会增加对知识的印象。 5、个人能力有限，有不足和疏忽之处还望不吝指教。 参考文献及其他来源： 1. 张彦博等, 高原疾病.1980: 青海人民出版社. 2. 崔建华, 高原医学基础与临床.2012: 人民军医出版社. 3. <高原雪盲96例的防治体会_梁志文.pdf>. 4. <高原肺水肿病因病理_治疗以及预防概述_王曙光.pdf>. 5. 《巅峰记忆》片段.
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雷达卡
发表于 2014-5-27 12:31:19
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发表于 2014-5-27 23:57:33
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